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温阳祛寒除湿治泄泻验案

病因辨证是指分析病证由何种原因引起的辨证方法。宋代陈言根据张仲景《金匮要略》中的“千般疢难,不越三条”,将病因区分为外因、内因、不内外因三类。凡外邪由表入里,侵及脏腑为外因;内脏有病,自内部表现于外为内因;饮食劳倦、虫咬外伤等引起病变,则属不内外因,这种三因分类方法,至今仍被人们采用。病因辨证就是根据病人的发病情况和疾病产生的症状加以分析,推断疾病究竟是由三因中哪个原因所引起,然后进行治疗,设法消除致病因素,以求治愈。

进入冬季,人们享受着时令的馈赠,同时也以各种方式抵御寒冷。

李某,女,29岁。初诊:大便泄泻已两年余,肠镜未见异常。刻下大便泄泻,日行1次,食生冷即泻,泻必腹痛,泻后痛缓,胃脘怕凉,空腹时疼痛,畏寒肢冷,伴消瘦,苔薄白舌淡有齿痕,脉弦细弱。

中医学中所论的病因,不仅指原始病因,也包括疾病发展至一定阶段的病理产物,如瘀血、痰饮等。由于后世医家对陈言的三因逐渐加以充实发展,病因已有六淫、疫疠、七情、痰饮、瘀血、饮食、劳逸、房室、外伤等。其中的痰饮、瘀血将见于气血津液辨证,此处不予赘述。其
他病因引起的病证,现分别列述于下。应当指出,即使病因相同,发病情况也往往因人而异。如徐灵胎曾云:“夫七情、六淫之感不殊,而受感人各殊,或气体有强弱,质性有阴阳,生长有南北,性情有刚柔,筋骨有坚脆,肢体有劳逸,年力有老少,奉养膏粱藜藿之殊,心境有忧劳和乐之别,更加天时有寒暖之不同,受病有深浅之各异”,故辨证时必须审慎。

在我国古代,民间基本上是借助添衣、饮食或火力来御寒,而达官贵族的取暖则花样繁多:衣着、药食滋补;火坑、火墙、熏炉、手炉、足炉……取暖之燃料,或煤炭或木炭。

辨证:泄泻(脾虚肝郁,寒湿困中)。

史载,大清皇宫中有专设机构“惜薪司”以及“蓺火处”“柴炭处”“烧坑处”,百余名太监负责紫禁城冬季供暖事务。皇家取暖使用木炭,这种木炭是用涿州、通州、大兴等地的上好木材烧制而成,木炭被截成长约一尺,直径二三寸的小段。木炭的供应有严格的等级定量标准,诸如:每日,皇太后120斤、皇后110斤、皇妃90斤、贵妃、公主、皇子等依次递减。道光皇帝曾赋诗描述火坑结构及其取暖效果:“花砖细布擅奇功,暗热松针地底烘。静坐只疑春煦育,闲眠常觉体冲融。形参鸟道层层接,里悟羊肠面面通。荐以文茵饶雅趣,一堂暖气着帘栊。”

治法:温阳祛寒除湿。

人们在使用木炭取暖的过程中,尽管采取了一些防护措施。但是,一氧化碳中毒事件时有发生。史载:一次翁同龢上朝时,半个时辰后,汗出如浆,心忡忡然,退后稍定,疑是煤气。还有一次,他中夜醒,欲起不得,疑受煤炭气也。他立即让人制作了白萝卜汁、梨汁喝下,并且吃了些酸菜,症状得以缓解。某冬,一女侍官在宫中煤气中毒,头痛眩晕,四肢乏力。慈禧太后得知后,马上令宫妃将其搀扶至另外一个房间躺下,并让宫妃拿来一碗白萝卜汁让她喝下,情况很快有所好转。宣统皇帝因煤气中毒晕倒,险些丧命。

处方:党参15g,炒苍白术各15g,茯苓15g,炙甘草10g,广木香10g,干姜10g,炮附子先10g,炒吴茱萸4g,炒黄连10g,葛根30g,肉豆蔻10g,焦山楂20g,乌梅20g,车前子(包)30g,山药30g,炒白芍15g,防风10g。7剂。水煎服,日1剂,分3次服用,早中晚各3次。

萝卜,集营养价值、药用价值于一身。为中医治疗疾病常用药物,具有清热解毒、散瘀补中、安五脏之功效。梨,能生津清热、降火解毒。古人《急救便方》载:“中煤炭毒,急用生萝卜汁灌之,即解。”清代王秉衡在《重庆堂随笔》中云:“凡丹石、烟火、煤火、酒毒……捣汁饮之立效。此果中之甘露子,药中之圣醍醐也。”人们也用浓醋兑水以及酸菜汤来对付煤气中毒。使用白萝卜汁、梨汁等民间验方来解煤气中毒,就地取材,及时方便有效,不失为一种救急的好方法。对于煤气中毒重症者,中医投方下药,以八珍汤、独活寄生汤、甘草汤,煎黄连、石膏、芒硝汤等来疗治。名医何时希先生有一“宣肺解毒疏理方”,以地骷髅为主药治疗一氧化碳中毒后遗症,效果颇佳。清代赵学敏《本草纲目拾遗》载:“地骷髅,乃刈莱菔时偶遗未尽者,根入地,瘦而无肉,老而多筋;如骷髅然,故名。能大通肺气,解煤炭熏人毒,非干莱菔也。”

二诊:药后恶心,口干舌燥,大便不畅。前方加姜半夏15g,黄芩10g。7剂。水煎服,每日3次。

三诊:药中病机,泄泻已止,但行经时仍泄。前方加肉桂10g,以资巩固。7剂。水煎服,每日3次。

肝脾同居中焦,互相制衡、互相协同,共同担当全身枢机作用,因此陈修园言中央健,四旁如,若中焦不和,则最易升降反作,气机失常。因此提出肝脾建中理论,将肝脾作为一个整体,纳入到疾病的辨治过程中,抓住中焦的病变本质,掌握全局。肝脾同调,刚柔相济、动静和宜。本案患者因肝失疏泄,横逆犯脾,脾失健运,故腹痛腹泻,中阳不足,寒自内生,失其温煦,故食生冷即泻,胃脘怕凉,畏寒肢冷等诸症丛生,脾胃纳运失调,而见消瘦。以附子理中汤、左金丸、香连丸、痛泻要方为基本方,进行加减:方中炮附子、干姜大辛大热之品温脾暖胃,补火祛寒;党参、炒苍白术、茯苓、炙甘草、山药健脾益气,使得气血生化有源;广木香、炒黄连清热燥湿,行气化滞;炒吴茱萸合炒黄连,清肝泻火以和胃;肉豆蔻、焦山楂、乌梅温中收敛,消食导滞;葛根升发脾阳;车前子利小便以实大便;炒白芍、防风与炒白术配伍,补脾柔肝,祛湿止泻。全方共奏温中健脾以止泻,柔肝理气以止痛之效。

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